Phương châm

Làm được gì tử tế thì làm

23 tháng 3, 2001

WHO: Tiêu chuẩn Đánh giá quan hệ nhân quả của các Phản ứng bất lợi sau Tiêm chủng

WHO - Xuất hiện trong WER ngày 23 tháng 3 năm 2001:

Từ khi bắt đầu tiêm chủng, người ta đã được công nhận rằng các phản ứng bất lợi  sau tiêm chủng (AEFIs) sẽ xảy ra. Tần số của AEFIs có liên quan trực tiếp đến số liều vắc-xin tiêm. AEFIs có thể liên quan với những đặc tính vốn có của vắc-xin, liên quan đến sai sót trong quản lý, chất lượng, bảo quản và vận chuyển vắc-xin (lỗi chương trình), nhưng người ta phải thừa nhận rằng khi một quần thể dân số lớn được tiêm phòng, một số phản ứng nghiêm trọng hiếm gặp  xảy ra khi có tiêm chủng hoặc không tiêm chủng sẽ được quan sát ngẫu nhiên sau khi tiêm vaccine. Vì vậy, điều tra nguyên nhân của AEFIs, đặc biệt là những người nghiêm túc nhất, là sự thách thức.


Cách rõ ràng và đáng tin cậy nhất để xác định xem một  phản ứng bất lợi liên hệ với tiêm chủng là bằng cách so sánh các tỷ lệ của các  phản ứng trong một nhóm được tiêm phòng và không được tiêm trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Tuy nhiên,  thử nghiệm như vậy, không bao giờ có thể đủ lớn để đánh giá  phản ứng hiếm gặp, và hệ thống giám sát sau khi được lưu hành yêu cầu bắt buộc phải nhận dạng các phản ứng có khả năng liên quan đến tiêm chủng. Khả năng giám sát sau khi được lưu hành đang được cải thiện; nhiều quốc gia đã có hệ thống giám sát AEFI, và quan trọng hơn là gắn các báo cáo của các kết nối bị nghi ngờ giữa tiêm phòng và các phản ứng bất lợi. Các hệ thống này đã thành công trong việc đưa ra ánh sáng AEFIs nghiêm trọng sau khi vắc-xin đã được bán trên thị trường. Một ví dụ gần đây là lồng ruột sau khi tiêm vắc-xin rotavirus rhesus tái tổ hợp.
Đánh giá liệu một vắc-xin có phải đã gây ra một phản ứng bất lợi cụ thể khác nhau từ các quan sát ngẫu nhiên tới một nghiên cứu đối chứng một cách cẩn thận. Phần lớn các cá nhân không được đào tạo trong việc giải thích nghiên cứu như thế và không có khả năng hiểu sự khác biệt ý nghĩa rất lớn giữa hai công việc trên. Tuy nhiên, công chúng thường xuyên tạo ra quyết định về một vắc-xin an toàn dựa trên những thông tin có sẵn cho họ, thường là một báo cáo dựa trên những quan sát không khoa học hoặc phân tích mà không chịu sự giám sát của nghiên cứu khoa học nghiêm ngặt. Một số báo cáo của AEFIs công bố trong y văn trong vài năm qua đã dẫn đến tranh cãi. Các báo cáo này tạo ra các giả thuyết khiêu khích được đưa ra dựa trên các nghiên cứu mà, nhìn chung không đáp ứng các tiêu chuẩn cần thiết để có thể rút ra kết luận về sự an toàn vắc-xin với bất kỳ mức độ chắc chắn nào. Tuy nhiên, các báo cáo này đã có một ảnh hưởng lớn đến cuộc tranh luận công cộng và tạo ra các ý kiến . Khi cuộc tranh luận này lan tỏa ra các lĩnh vực chính trị, tới việc hoạch định chính sách và xác định sự chấp nhận của công chúng về một loại vắc xin bằng cách cân bằng những lợi ích được biết với những rủi ro có thể nhưng chưa được xác minh, rõ ràng là một đánh giá đúng về quan hệ nhân quả là quan trọng.

Đệ trình một nghiên cứu cho một quá trình khoa học chứ không phải là ý kiến ​​thông báo là một phần rất quan trọng trong việc xác định vắc-xin thực sự đã gây ra một phản ứng nhất định. Nếu thực hiện không cẩn thận hoặc không có sự chặt chẽ khoa học, kết quả nghiên cứu sẽ không thể kết luận tốt nhất, có thể dẫn đến việc thu hồi không phù hợp một loại vắc xin có giá trị sử dụng hoặc ít nhất có thể dẫn đến sự phơi nhiễm của cộng đồng dân chúng tới một loại vắc xin nguy hiểm. Năm 1999, WHO đưa ra các dự án ưu tiên tiêm chủng an toàn cho việc thiết lập một hệ thống toàn diện để đảm bảo sự an toàn của tất cả các tiêm chủng được đưa ra trong chương trình tiêm chủng quốc gia. Sự phát triển của các cơ chế để đáp ứng kịp thời và hiệu quả các mối quan tâm an toàn vắc-xin là mảng chính của trọng tâm trong dự án này. Như một phần của nỗ lực này, Ủy ban tư vấn toàn cầu về an toàn vắc-xin (GACVS) đã được WHO thành lập vào tháng 9 năm 1999. Nhiệm vụ của Ủy ban là cho phép WHO đáp ứng kịp thời, hiệu quả với sự chặt chẽ khoa học đến các vấn đề an toàn vắc-xin có tầm quan trọng toàn cầu.
Xây dựng công tác hội thảo về xác định quan hệ nhân quả của Ủy ban tư vấn  Hhẫu thuật về thuốc và sức khỏe (1964) the Surgeon Generalís Advisory Committee on Smoking and Health (1964), các tiêu chí thành lập cơ sở cho đánh giá  phản ứng quan hệ nhân quả các phản ứng bất lợi vắc-xin mà GACVS  sử dụng có thể được tóm tắt như sau:

·                                 Nhất quán (consistency. Sự kết hợp của một  phản ứng bất lợi với tiêm vắc-xin phải nhất quán, ví dụ những phát hiện nên được thấy lặp lại nhiều ở các địa phương khác nhau,  từ các nhà điều tra khác nhau không quá mức ảnh hưởng đến nhau, và bằng các phương pháp khác nhau điều tra, để dẫn đến cùng (các) kết luận.

·                                 Sức mạnh của sự phối hợp Strength of the association. Sự phối hợp nên mạnh mẽ trong tầm quan trọng của sự phối hợp (theo nghĩa dịch tễ học), và trong mối quan hệ liều đáp ứng của thuốc chủng có phản ứng bất lợi.

·                                 Đặc hiệu specific. Sự phồi hợp nên là đặc hiệu, các phản ứng bất lợi  nên được thấy có kết nối duy nhất hoặc cụ thể với vắc-xin có liên quan, chứ không phải nó xảy ra thường xuyên, một cách tự nhiên hay thường kết hợp với kích thích hoặc điều kiện bên ngoài khác.

·                                 Thời gian liên quan. Nên có một mối quan hệ rõ ràng giữa thời gian vắc-xin và các phản ứng bất lợi , trong đó nhận vắc-xin nên trước những biểu hiện đầu tiên của  phản ứng hoặc một đợt rõ ràng của một tình trạng đang diễn ra. Ví dụ, một giây phản ứng phản vệ hoặc vài phút sau tiêm chủng sẽ được mạnh mẽ gợi ý quan hệ nhân quả, chẳng hạn một phản ứng vài tuần sau khi chủng ngừa sẽ là bằng chứng ít chính đáng của một mối quan hệ nhân quả.


·                                 Sự thật sinh học  Sự phối hợp phải mạch lạc, là chính đáng và giải thích được về mặt sinh học theo phản ứng được biết đến trong lịch sử tự nhiên và sinh học của bệnh.
Rõ ràng, không phải tất cả các tiêu chí này cần phải có mặt, và cũng như từng tiêu chí có trọng lượng bằng nhau cho một mối quan hệ nhân quả giữa một  phản ứng bất lợi và vắc-xin được xác định. Ngoài những nguyên tắc chung nêu trên, có một số điều kiện( provisos) hoặc những cân nhắc cần phải được áp dụng để xác định quan hệ nhân quả trong lĩnh vực đặc biệt về an toàn vắc-xin. Đó là:
a.                                          Yêu cầu về tính hợp lý sinh học không nên ảnh hưởng tiêu cực quá mức đến việc xem xét quan hệ nhân quả. Sự thật sinh học là một tiêu chí ít mạnh mẽ hơn những điều khác đã mô tả. Nếu xảy ra sự cố không phù hợp với  phản ứng được biết đến và sự hiểu biết định kiến ​​về  phản ứng bất lợi hoặc vắc-xin được xem xét, đó rõ ràng không nhất thiết phải theo các  phản ứng mới hoặc cho đến nay vẫn bất ngờ là không thể xảy ra. Sự thật sinh học là hữu ích nhất khi nó là có khả năng, nó là vô ích khi không có khả năng.
b.                                          Xem xét liệu vắc-xin được phục vụ như là một chất kích hoạt (kích hoạt trong bối cảnh này là một tác nhân gây ra một  phản ứng xảy ra mà  dù sao đi nữa sẽ xảy ra sau một thời gian). Khi hoạt động như một chất kích hoạt, thuốc chủng có thể tiếp xúc với một điều kiện cơ bản hoặc tồn tại từ trước hoặc bệnh tật. Một ví dụ về sau này sẽ là một điều kiện tự miễn dịch gây ra không cụ thể bằng cách kích thích miễn dịch của thuốc chủng.
c.                                          Trong trường hợp của vắc-xin giảm độc lực (nhược độc), nếu phản ứng bất lợi có thể do các vi sinh vật gây bệnh của vắc-xin giảm độc lực và do đó không có sự phân biệt (ngoại trừ, có mức độ nghiêm trọng) từ bệnh mà vắc-xin  được chủng để ngừa, thì kết nối quan hệ nhân quả là hợp lý hơn. Định danh tác nhân vi sinh vật dùng sản xuất vắc-xin trong mô bệnh và / hoặc trong các chất dịch cơ thể của bệnh nhân trong tình huống này sẽ thêm trọng lượng cho quan hệ nhân quả. Có những ngoại lệ cho cả những điểm nêu trên.

Mối liên hệ giữa tiêm phòng vắc xin và một phản ứng bất lợi có thể được coi là mạnh mẽ nhất khi các bằng chứng dựa trên :
1.                              Những tiến hành nghiên cứu trên người người được làm đúng để chứng minh có một sự phối hợp  rõ ràng trong một thiết kế nghiên cứu được xác định trước để thử nghiệm các giả thuyết của sự phối hợp này. Nghiên cứu như vậy thường sẽ là một trong những điều sau đây, thứ tự giảm dần của xác suất đạt được mục tiêu của nghiên cứu: 1.Thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên, 2. Nghiên cứu thuần tập, và 3. Nghiên cứu ca bệnh đối chứng và 4. Phân tích loạt bệnh đối chứng. Tuy nhiên các Báo cáo ca bệnh, dù rất nhiều và đầy đủ, không thực hiện đầy đủ các yêu cầu về kiểm tra giả thuyết, mặc dù những báo cáo như vậy có thể hấp dẫn nếu có các dấu hiệu sinh học rõ ràng của sự phối hợp, như là trường hợp của vắc-xin bại liệt liên quan đến bại liệt (vắc-xin bại liệt uống – ND).
2.                              Một sự phối hợp được chứng minh  trong hơn một nghiên cứu trên người và nhất quán giữa các nghiên cứu. Các nghiên cứu cần phải được tiến hành tốt, do các nhà điều tra khác nhau, trong quần thể khác nhau, với những kết quả phù hợp, mặc dù thiết kế nghiên cứu khác nhau. Sự phối hợp có thể chứng minh trong các nghiên cứu giữa liều và các phản ứng bất lợi có đích (hoặc liều lượng hoặc số lượng liều dùng, hoặc cả hai), trong nhiều trường hợp, sẽ tăng cường sự liên kết nhân quả giữa vắc-xin và các phản ứng bất lợi. Điều này không phải là luôn luôn như vậy, đặc biệt là nếu có một mối quan hệ miễn dịch.
3.                              Sự giống nhau mạnh mẽ của các  phản ứng bất lợi với sự lây nhiễm vắc-xin nhằm phòng ngừa, và có một mối quan hệ thời gian không ngẫu nhiên giữa tiêm chủng và các phản ứng bất lợi.

Điều quan trọng là phải có một định nghĩa nghiêm ngặt của các phản ứng bất lợi  về lâm sàng, bệnh lý và sinh hóa, chuyên sâu như có thể đạt được. Tần số của phản ứng bất lợi mà phản ứng được mô tả, trong dân số không tiêm chủng phải khác biệt đáng kể so với dân số được tiêm chủng. Chẳng có lý do nào để biện minh rõ ràng sự xuất hiện của nó không liên quan đến tiêm chủng (nó liên quan-ND).

Một phản ứng bất lợi  có thể được gây ra bởi một chất bổ trợ vắc xin, tá dược, hơn là bởi các thành phần hoạt tính của thuốc chủng. Trong trường hợp này, nó có thể ảnh hưởng đến tính đặc hiệu của mối liên hệ giữa vắc-xin và phản ứng bất lợi. Vấn đề an toàn cần được làm rõ càng nhiều càng tốt trong nghiên cứu lâm sàng đối chứng trước lưu hành, với sự chú ý được đưa ra trong chính nghiên cứu này đến các vấn đề an toàn và giám sát chúng, mặc dù có  phản ứng cực hiếm không mong đợi, điều này có thể không thể đạt được vì cần có cỡ mẫu cực lớn để phát hiện ra các phản ứng ứng bất lợi cực hiếm ấy.
Khi các phản ứng bất lợi  là do vắc-xin, điều quan trọng để xác định xem có một tập của các đối tượng dễ mắc (theo độ tuổi, dân số, di truyền, miễn dịch, điều kiện môi trường bệnh, dân tộc, xã hội học hoặc các điều kiện bệnh cơ bản) cho bất kỳ phản ứng cụ thể nào. Khuynh hướng đó đều có thể được xác định trong các nghiên cứu ca bệnh đối chứng.
Một nỗ lực có hệ thống luôn luôn phải được thực hiện để loại trừ lỗi chương trình gây nhiễu và biến đổi và sai lệch trong sản xuất vắc xin. Các vấn đề chất lượng về sau có thể sẽ được tiết lộ bởi sự chú ý kiểm tra cẩn thận các mẻ và các lô văc-xin.
Từ nghiên cứu quan sát được không ngẫu nhiên và từ những cá nhân bị bệnh thường ít có khả năng được chủng ngừa (nhưng nhiều khả năng để có một kết quả bất lợi), các nghiên cứu dịch tễ học về an toàn vắc-xin cần phải đặc biệt chú ý đến chống chỉ định như các yếu tố có khả năng gây nhiễu. Hậu quả của thiên vị này có thể được nghiên cứu âm tính giả.


Bản gốc:

Causality assessment of adverse events following immunization

1 nhận xét:

  1. Dựa trên tiêu chuẩn đánh giá của WHO như trên về phản ứng bất lợi của vắc xin (AEFIs) thì chưa có một nghiên cứu nào hay các nghiên cứu nào ở Việt Nam đủ để có kết luận khoa học cho việc loại trừ, phủ định các phản ứng trong thời điểm tiêm chủng xảy ra trên các trẻ em bị tử vong ở Việt Nam là không do phối hợp với vắc xin cũng như không có một kết luận khoa học nào về 43 trẻ em tử vong trong các ca có tiêm chủng đã bị phản ứng như thế nào.

    Theo các nhân tối được biết chỉ có một báo cáo của BS. Hồ Vĩnh Thắng về QUINVAXEM nhưng chỉ một khía cạnh. Cỡ mẫu trẻ em lên đến 1,5 triệu trẻ 1 năm , có ít nhất 1 triệu được tiêm trong chương trình tiêm chủng quốc gia là cỡ mẫu đủ ở mức cực lớn để phản hiện các phản ứng cực hiếm xảy ra.

    Vấn đề đặt ra là hiện tại có vắc-xin hoàn toàn có thể thay thế QUINVAXEM, đắt hơn nhưng chính phủ hoàn toàn có khả năng chi trả cho các cháu tiêm miễn phí vì:

    - Điều kiện cần là Cơ sở vật chất
    - Điều kiện đủ và có tính quyết định là nhân tố con người

    Chính sách quốc gia chi cho các thử nghiệm mô hình kinh tế hàng tỷ đô-la Như VINASHIN và thất thoát tới gần 5 tỷ.
    Chỉ một nửa số tiền đó thôi đủ cho trẻ em Việt Nam tiêm chủng vắc-xin tốt nhất thế giới trong 100 năm mà các nước giàu đang dùng tiêm cho con em họ

    Quí vị hiểu biết hơn về chính sách kinh tế vĩ mô của Việt Nam, xin đóng góp ý kiến

    Trả lờiXóa